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통풍의 진단과 치료

2014.08.13 11:41

慧眼™/혜안 조회 수:64720

통풍
통풍(Gout)은 혈중 요산(uric acid) 농도가 정상보다 증가되어 요산의 결정체(crystal) 응결이 생겨나고 관절에 침착되어 관절염을 유발하는 질환이다(혹은 골, 연골 및 연조직에 침착되어 요산 결절을 형성하기도). 이후 만성화 되어 요산결정체의 결절(tophi)을 형성하고 이후 신장 등 여러 기관에 침착하여 다양한 증상(신결석, 신병증 등)을 나타내는 대사성 질환이다. 질병의 단계와 침범된 장기에 따라서 고요산 혈증, 통풍성 관절염, 통풍성 신질환 등으로 구분 되어진다.
통풍은 40세 이상 남자에서 발생하는 가장 흔한 만성 염증성 관절염으로 남성 인구 1000명당 5~28명으로 보고되었으며 호발 연령은 남성의 경우 40~50대, 여성의 경우 60대 이상이다. 남녀비는 과거에는 20:1로 남성에게만 나타나는 병으로 인식되었으나 최근에는 2-7:1로 보고되었다. 대개 여성은 전체 통풍 환자의 1% 정도를 차지한다고 알려져 있으며, 폐경기 이전의 여자 환자는 유전적인 경우를 제외하고는 드물다.
최근에는 식생활이 점차 서구화되면서 발병 연령도 과거보다 낮아져서 젊은 연령층에서도 발병하는데 병의 발병 기전과 치료법이 다른 류마티스 질환에 비해 잘 알려져 있으므로 조기에 적절한 치료를 하면 충분히 조절이 가능한 질환이다.

통풍은 만성화되지 않도록 조기에 발견하여 예방조치를 적절히 하면 건강하게 일생을 보낼 수 있는 병입니다. 그러나 만성화되면 류마티스 관절염과도 구분하지 못할 정도로 통증과 관절 변형을 초래하여 치료하기 힘들어집니다. 통풍은 초기에 발견하면 적절한 약물과 식이 요법으로 잘 조절될 수 있는 병입니다


고요산 혈증의 병인
모든 세포의 핵에는 유전 정보를 가지고 있는 핵산이 존재하고, 핵산은 퓨린(purine)과 피리미딘(pyrimidine)으로 구성되어 있다. 모든 세포는 일정 기간을 생존한 후 죽음의 과정을 거치는데 이 때 핵내의 퓨린이 분해되어 생기는 최종 산물이 바로 요산이다 (그림 1). 요산은 인체 내에서 강력한 항산화제의 역할을 한다. 따라서 적정 농도일 때는 이로운 점이 있는데 과도하게 상승하면 여러 가지 문제를 일으킨다. 혈중 요산의 공급경로는 크게 두 가지로 구분할 수 있는데 그 하나는 섭취한 음식물에 포함되어 있는 퓨린에서 유래한 것이며, 다른 하나는 환자 자신의 신체에서 파괴된 세포로부터 유래된 내재성 요산이다. 형성된 요산은 대부분 신장을 거쳐 소변으로 배출되는데 이러한 생산과 배출이 균형을 이루어야만 일정한 혈중 요산 농도를 유지할 수 있으며 이러한 균형이 파괴되어 요산 결정체가 형성되면 염증 반응이 나타날 수 있다. 한편 요산 증가로 발생되는 요산결석(uric acid stone)은 방사선 투과(radiolucent)하여 단순 x-ray상에는 나타나지 않고 초음파 검사에서만 발견되므로 주의를 요한다.
정상 혈중 농도는 여자는 6mg/dL, 남자는 6.8mg/dL 이하이다. (보통 요산 농도가 7.5 mg/dl 이상 되면 뭉쳐서 결정을 이루게 되며 이것이 관절염을 일으킵니다.)
그러나 혈중 요산 농도가 일시적으로 정상보다 높다고 해서 통풍이 곧 발병하는 것은 아니다. 요산 농도가 6mg/dL 이하에서는 통풍이 발생하지 않고 9.6mg/dL이상에서는 반드시 발생하지만 그 사이 농도에서는 사람에 따라 증상이 나타나는 농도가 다르다. 혈중 요산 농도가 높을수록 요산 결정체가 더 쉽게 형성되어 여러 조직에 침착하게 되고 이런 상태가 10내지 20년간 지속된 후 여러 유발 인자에 의해서 실질적인 통풍 증상을 일으키게 된다. 그러므로 일단 통풍 증상이 발생했다는 것은 과거 수 년전 부터 혈중 요산 농도가 높았다는 것을 의미한다. 

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그림 1. 퓨린의 대사경로

보통 요산의 약 2/3가 세포의 전환으로 생기고, 1/3은 음식물 섭취로 생기게 된다. 생성된 요산의 70%는 신장을 통해 배출되고 나머지는 장을 통해 배출된다.

통풍성 관절염의 원인
1) 유전적 소인
전체 환자에서 가족적으로 발생하는 환자의 빈도는 대개 30-40%로서 다인자적 유전경향을 보인다고 한다. 이들에게서 특정한 효소의 결함이 증명되었는데 그 중 한가지는 HGPRT(Hypoxanthine-guanine phospho-ribosyl transferase)효소의 결핍으로서 X염색체 유전이며 임상상에 따라서 Lesch-Nyhan 증후군과 부분결핍을 나타내는 임상형이 있다. 다른 한가지는 PRPP(Phospho-ribosyl pyrophosphate)의 활성이 증가된 경우로서 이 경우도 X염색체 유전이며 어린 나이에도 불구하고 통풍성 관절염과 신장 결석이 발생한다.

2) 신장 질환으로 인한 요산 배설의 감소
신장에서 요산 배설의 기전은 사구체 여과(glomerular filtration), 근위세관의 재흡수(presecretory reabsorption), 세관의 분비(tubular secretion), 분비 후 재흡수(postsecretory reabsorption) 로 구성되는데 근위부 네프론이 세뇨관 분비의 주요 장소로 알려져 있으며 대부분의 통풍 환자는 사구체 여과율에 비해서 낮은 요산 청소율을 나타낸다. 최근에 요산을 흡수하는 URAT1, SLC2A9같은 채널이 규명되어 이에 대한 연구가 급속히 진행 중이다.

3) 동반되는 기타 질환
통풍의 발생 기전 및 통풍 환자를 대할 때에 우리가 유념해야 하는 중요한 문제는 동반되는 다른 질환에 대한 인식이다. 여러 심혈관 질환에서 혈중 요산 농도가 증가하는데 이는 증가된 요산이 심혈관 질환을 유발하는지 아니면 심혈관 질환에서 발생된 활성산소를 억제하기 위해 요산이 증가된 것인지는 아직 증명되지 않았다. 또한 고요산혈증은 인슐린저항성의 이차적 현상으로 생각되어 졌으나 최근 임상연구에서 고요산혈증이 2형 당뇨병의 위험인자로 보고되었다. 
즉 고혈압, 고지혈증, 동맥경화증, 당뇨병과 잘 동반되어 나타나며, 통풍 환자의 사망 원인을 살펴보면 이러한 동반되는 질환의 합병증이 문제되는 경우가 보다 더 많다고 하겠다.
기타 혈중 요산 농도를 증가시킬 수 있는 여러가지 약제 사용에 유의해야 한다. 이뇨제(thiazides, loop diuretics, acetazolamide) 및 pyrazinamide(항결핵제), warfarin,  low dose aspirin 등이 대표적인 약물로 알려져 있다. 반면에 여성호르몬은 요산 농도를 저하시킨다.

통풍의 임상증상
초기에는 약 85-90%에서 한 개의 관절이 급성 관절염의 형태로 나타난다. 주로 엄지발가락에 발생되는데, 온도가 낮을수록 결정체가 잘 형성되어 심장에서 가장 먼 곳에 잘 발생하는 것으로 생각된다. 통풍의 임상상은 크게 4단계로 분류되어 각 단계별로 살펴보면 다음과 같다.

1) 무증상 고요산 혈증
검사상 혈중 요산 수치가 높게 나타나지만 증상이 없는 상태로서 특별한 증상 없이 일생동안 지내기도 한다. 평균적으로 고요산 혈증을 보이는 상태에서 약 5%정도가 전형적인 통풍 증상의 발현을 보이며, 동반되는 기타 질환 유무를 확인해야 한다.

2) 급성 통풍성 관절염
갑작스럽게 하지 관절의 심한 통증과 부종이 발생하고, 침범된 관절 부위가 붉은 색조를 띄우며 심한 압통을 호소한다. 전신적인 발열도 잘 동반되며, 검사상 백혈구수, 적혈구 침강속도 등도 증가되어 마치 골수염이나, 감염성 관절염과 유사하게 보이므로 오진하기 쉽다. 대부분의 환자는 관절 증상이 수 일내, 최대10일 이내에 자연적으로 소실되는 것이 보통이지만, 급성 발작이 반복 재발되어 나타나면 증상도 점차 심해지면서 다발성 관절염의 형태로 발전하기도 한다. 급성 발작을 일으키는 요인으로는 음주, 수술, 출혈, 감염, 일부 약물의 복용, 과식, 과로, 심한 운동, 타박상 등이다. 

3) Intercritical 통풍
첫 급성 발작후 아무런 증상도 없는 기간을 말한다. 대개는 60% 이상에서 1년 내에 다시 재발하는 것으로 알려져 있으나, 이러한 무증상 기간이 10년 이상 일 수도 있다.

4) 만성 결절성 통풍
 통풍성 관절염이 오래 지속되면 요산의 결정체가 덩어리를 형성하여 딱딱한 결절을 형성하는데, 대개 치료 받지 않은 환자의 50%에서 나타난다. 결절의 형성이 전신적으로 퍼진 경우에는 만성적인 관절 증상이 나타나며, 운동 장애 및 관절 변형이 초래되어 치료가 더욱 어렵게 된다. 또한 귓바퀴를 비롯한 신체 어느 부위에도 발생할 수 있는데, 심지어는 심장의 판막에서 통풍 결정이 발견된 경우도 있다. 또한 신장에 요산 결정체가 침착되어 신장의 기능 저하를 초래할 수 있다.

통풍 발작은 갑자기 발생하는 것이 특징입니다. 예를 들면 건강하게 지내는 중년의 남자가 아침에 일어날 때쯤 갑자기 엄지 발가락이 부어오르면서 심한 통증을 느끼고 이러한 증세는 3-4 일 후 점차 감소하데, 이런 과정이 반복되고 해가 갈 수록 빈도가 잦아지게 됩니다. 그 후에는 엄지발가락 이외에도 무릎과 손가락에도 나타나고 심하면 요산덩어리가 피부 속에 만져지기도 합니다. 눈으로 볼 수는 없지만 신장이 요산의 침착으로 인하여 돌처럼 굳어지거나 결석이 생기기도 합니다

통풍의 진단
확진은 관절 천자를 시행하여 관절 활액내의 요산 결정체를 증명하는 것이지만 이 질환의 임상 증상을 잘 이해하고 여러 가지 위험 인자를 고려한다면 몇 가지 간단한 검사를 통하여 진단 할 수 있다.
우선 혈액검사를 통해 요산이 얼마나 높은가를 검사하지만 실제 증상이 심할 때는 수치가 높지 않을 수도 있습니다.
때로는 가족내에서 여러명이 통풍을 앓을 수 있는데 이것은 유전적인 요인에 의할 것으로 추정됩니다.

1) 임상적 진단 기준
대표적인 임상적 특징을 요약해서 정리해 보면 

1. 30-50세 남자로 급성 통증 발작이 1회 이상.
2. 발병 24시간 내 견딜 수 없는 통증.    
3. 대개 한 관절만 침범.
4. 침범된 관절에 발적(redness). 
5. 가장 흔한 침범 부위는 제1족지(metatarsophalangeal joint),(포다그라(podagra)).
6. 침범된 관절이 비대칭.
7. 점차적으로 족배부, 발목 관절 등으로 이동.
8. 질병이 만성화되면 요산 결정체의 결절(tophus)이 존재.
9. 과거에 혈액검사상 고요산 혈증. 

그 이외에 통풍의 가족력이 있거나 증상 발현과 관련된 악화 인자, 즉 과식, 과음, 이뇨제 복용과 연관된 증상이 나타난 경우에는 의심할 수 있다. 또한 콜키신(colchicine)에 극적인 호전을 나타낸 경우에 이 질환을 우선적으로 의심할 수 있다. 그러나 이와 같은 특징들은 간혹 다른 관절 질환에서도 나타나는 경우가 있으며, 비전형적인 통풍으로 나타나는 경우에는 임상 증상만으로는 애매한 경우도 있다.

2) 동반되는 질환
통풍은 요산 대사에 이상이 있는 대사성 질환으로서 대개는 직접적인 원인을 찾기가 어렵지만, 일부 환자의 경우는 원인이 되는 질환이 존재하는 경우가 있다. 예를 들어, 암 환자의 경우 암 치료 중에 유리된 요산의 양이 정상보다 증가되어 나타나거나 또한 신장 질환으로 인해서 요산의 배설이 감소된 경우에는 2차적으로 이 질환이 발병 가능하다. 그 이외에 잘 동반되는 질환으로는 고혈압, 비만, 고지혈증, 동맥 경화증, 당뇨병 등이 알려져 있는데 이들 질환을 앓고 있는 환자들이 관절에 심한 통증이 유발되면 이 질환에 특히 유의해야 한다. 또한 노인의 경우에는 증상의 발현이 급성으로 야기되지 않고 서서히 나타나는 경우도 있으므로, 이 점에 유의해야 하며 특히, 노인에게 자주 사용되는 이뇨제 등의 약제 사용과 관련되어 증상이 발현되기도 한다.

3) 감별진단
통풍과 감별을 요하는 질환들로는 주로 1개의 관절만을 침범하는 모든 질환과의 감별이 요구된다.  임상적으로 중요한 몇 가지 질환에 대해서만 간략하게 언급하겠다.

(a) 가성 통풍(pseudogout)
결정체로 야기되는 또 다른 대표적인 질환의 하나로서, 혈액 검사상 통풍에서 관찰되는 고요산 혈증이 없으며, 주로 큰 관절을 침범하는데 대개 슬관절을 침범한다. 침범 연령은 대개 60대 이후에 잘 나타나며, 원인 물질은 칼슘 성분(Calcium pyrophosphate)으로 규명되었다.
(b) 퇴행성 관절염
관절의 퇴행성 변화로 나타나는 관절염의 형태이지만 급성 염증 반응을 일으키며 격심한 통증을 보이는 경우도 있다. 가성 통풍과 병발하여 나타나기도 하며 고령 환자의 경우에는 통풍과 함께 나타날 수도 있다.
(c) 감염성 질환(봉와직염)
급성 통풍 발작이 나타난 관절의 피부 소견이 급성 관절염때 나타나는 염증 반응과 구분하기 힘든 경우가 많은데, 이런 경우에는 가까운 의료 기관에서 관절액 천자를 시행하여 세균 배양 및 활액 검사 소견등을 통해 반드시 확인하는 것이 필요하다. 또한 통풍을 앓고 있던 환자에게 합병되어 나타나는 경우도 있으므로 이에 유의하여야 한다.
(d) 부 갑상선 기능 항진증
부 갑상선 기능 항진증을 앓던 환자가 부 갑상선 절제술을 시행한 수일 이내에 제1족지에 관절염 발생할 수 있는데 이는 hydroxyapatite라는 물질의 침착에 의해서 야기된다고 알려져 있다.
(e) 기타 질환
기타 감별해야 하는 질환으로 흔하지는 않지만 류마티스 관절염이 1개의 관절, 또는 소수의 관절만을 침범한 형태로 시작된 경우, 또는 관절 주위에 석회 침착을 동반하며 염증성 변화를 보이는 급성 석회화 관절 주위염, 그 이외에 급성 류마티스열, 건선성 관절염, Reiter 씨 증후군 등이 있는데, 이러한 질환들은 관절 증상 이외에 동반되어 나타나는 특이 증상들을 잘 살펴보면 감별하는데 큰 어려움은 없다고 하겠다.

4) 통풍의 확진
앞에서 언급된 여러가지 임상 소견을 보이면서 여러가지 다른 질환들이 배제되는 경우에, 이 질환을 강력히 의심해 볼 수 있겠으나 이 질환을 확진하는 유일한 방법은 관절 활액내의 요산 결정체를 증명하는 것이다.  검사는 대개 한 두 방울 정도의 관절 활액만으로도 충분하며, 염색없이 바로 조사가 가능할 뿐만 아니라 일반적인 광학 현미경으로도 검출이 가능하다.
그러나 여러 형태의 결정체를 감별하기 위해서는 편광 현미경을 이용하여 요산 결정체의 복굴절 성상을 확인하여야 하며, 음성 복굴절을 나타내는 결정체를 확인하면, 가성 통풍에서 발견되는 결정체와도 감별해 낼 수 있다. 이러한 활액내의 결정체를 증명하는데 있어서 위양성이나 위음성 소견이 나타날 수 있는데 특히 유의할 점은 급성 발작시 너무 초기에 활액을 천자하여 백혈구의 침윤이 경미할 경우에는 결정체를 증명하지 못하는 경우가 있으며 요산 침착을 용해시키는 산성 고정액이나 염색을 시행하면 요산이 용해되어 위음성 소견을 보일 수 있다. 또한 활액 천자시에 인공 산물에 의해서, 또는 관찰하는 슬라이드의 오염으로 인해서 위양성 소견을 보일 수 있으므로 주의해야 한다.

통풍의 치료
통풍의 치료는 급성 관절염을 완화시키고, 재발을 예방하여 관련된 합병증의 발생을 막는 것이다.


내과적인 치료로서 약물요법과 식이요법이 중요하며 간혹 수술을 요하는 경우도 있습니다.

치료의 목적은 첫째, 관절염에 의한 통증을 없애고, 둘째, 관절염의 염증 발작을 빠른 시간내에 제거하며, 세째, 관절염의 재발을 예방하고, 네째로, 관절의 변형을 예방하고 콩팥의 기능을 보호하는 것입니다.

통풍의 발작이 발생하면 우선 가급적 관절을 움직이지 말고 쉬게 하며 얼음 찜질 등 간단한 조치를 취하는 것이 좋습니다. 그러나, 이러한 방법만으로는 증세가 쉽사리 없어지지 않으므로 약물의 도움을 받아야 합니다.

어떠한 음식물도 통풍을 치료하거나 염증을 호전 시킬 수는 없습니다. 그러나 요산의 원료가 되는 퓨린이라고 하는 핵산이 적게 포함된 음식은 통풍의 조절과 치료에 많은 도움을 줍니다. 우선 체중이 많다는 것 자체가 뇨산의 수치를 높게 하기 때문에 체중을 줄이도록 하는 것이 좋습니다. 특히 혈중 요산을 증가시키는 식품은 동물의 간, 콩팥, 뇌, 내장, 농축된 육수, 등푸른 생선인 정어리, 꽁치, 고등어 등이며 콩 종류도 혈중 요산을 높입니다. 커피나 차 종류는 원하는 만큼 마실 수 있으나, 술은 혈중 요산 농도가 증가하고 통풍 발작이 생길 수 있어 금하는 것이 바람직합니다.

통풍으로 수술 받는 경우는 거의 없다고 보는 것이 좋습니다. 요산 덩어리인 통풍결절이 엄지 발가락이나 발목 바깥쪽에 돌출되어 신발을 신고 다니기에 불편하거나, 통풍결절에 세균 감염이 되거나 터져서 상처가 잘 아물지 않는 경우에 이를 제거하는 수술을 받게 되는데 중요한 점은 수술을 하여도 상처가 잘 낫지 않아 고생하는 경우가 많다는 점입니다.


급성 통풍 발작 시 초기 치료로는 비스테로이드성 소염진통제, 콜히친, 당류 코르티코이드 등을 사용하며 초기에 약물을 치료하는 것이 중요하다. 그러나 더욱 중요한 것은 급성 통증 이후에 혈중 요산 농도를 낮게 유지하는 것이다. 정확한 원인이 알려져 있지 않은 원발성 통풍의 경우에 완치는 불가능하지만, 혈중 요산 수치를 정상 이하로 유지해 나간다면, 급성 발병 횟수를 줄일 수 있고, 정상적인 생활을 영위해 갈 수 있다. 그러나 70%이상의 환자들은 증상에만 관심을 갖고 통증이 사라지면 치료를 중단하기 때문에 반복적인 증상 발현을 겪게 되고 결국은 합병증으로 고생하는 경우가 많다. 현재 통풍 환자에서의 요산억제제의 사용 시점은 정해진 것이 없으나 대부분 두 번째 급성 발작 이후부터 사용하기 시작한다. 요산혈증 치료의 목표는 혈청의 요산 농도를 요산염이 세포외액(extracellular fluid)에서 포화되는 농도인 6.0 mg/dL이하로 권장하고 있다. 최근에는 반복되는 통풍발작을 예방하고 침착된 통풍결절을 없애기 위해서는 혈청 요산 농도를 5.0∼6.0 mg/dL 사이로 유지하기를 권유한다.

통풍의 약물 치료

통풍은 혈액 내에 요산의 농도가 높아지면서 요산이 관절의 연골, 힘줄, 주위 조직에 침착되는 질병으로 각 단계에 따라 증상 및 치료법이 달라질 수 있습니다.


무증상 고요산혈증

혈액 내 요산 농도는 높지만 관절염이나 신결석 등을 동반하지 않는 무증상으로 특별한 치료가 필요하지는 않습니다. 일반적으로 무증상 고요산혈증의 치료는 이로 인한 증상이 발현된 경우에 시작하며, 체중조절, 절주, 저퓨린식이 등과 관련한 생활 습관 개선이 중요합니다.


급성기 통풍의 치료

콜히친·비스테로이드성 항염제, Colchicine·스테로이드·부신피질자극호르몬 등의 약물치료를 통해 효과적으로 증상을 완화시킬 수 있습니다.

통풍발작이 나타나면 즉시 약물 투여를 시작하는 것이 중요합니다. 또한, 급성기에서 요산농도를 변화시키는 것은 오히려 통풍을 악화시키거나 장기화 시킬 수 있어 요산 농도를 변화시킬 수 있는 요산 합성 억제제나 요산배설촉진제는 일반적으로 급성기 통풍의 치료에는 사용하지 않습니다. 따라서 급성 통풍 발작기에는 요산저하제를 시작하지도 중단하지도 않는게 좋다.


1)  비스테로이드성 항염제(NSAIDs)

비스테로이드성 항염제는 대부분의 급성 통풍성 관절염에서 1차 선택약제로 사용되며, Naproxen, Ibuprofen, Sulindac, Piroxicam 등으로 염증 완화에 효과적으로 사용합니다. 가장 흔한 부작용은 소화기계 부작용으로, 위산 분비를 억제하는 소화성 궤양제제 등과 함께 복용하여 예방할 수 있습니다.

Naproxen(제품명 : Naxen-F 500mg/T) 

Esomeprazole 20mg + Naproxen 500mg 복합제제 (제품명 : Vimovo tab)

Sulindac (제품명 : Clidol 100mg/T)


저용량 아스피린은 요산배설 감소를 초래하여 혈중 요산농도가 증가될수 있다.


2) Colchicine (Colchin 0.6mg/T)

콜히친은 급성 통풍성 관절염의 조절을 위해 사용되는데 환자의 2/3에서 효과가 있으나, 급성 발작이후 24시간이 지나면 효과가 감소하고, 80%의 환자에서 위장 부작용이 발생하고 주사제는 사망 위험으로 사용하지 않는다. 이 약제는 혈중 요산 농도를 저하시키지 않는다.

효과에 비해 부작용이 크므로 급성 통풍성 관절염에 2차약으로 사용(NSAIDs 사용 금기인경우)한다. 급성 통풍 발작의 예방약제로서는 소량의 콜히친을 매일 복용하여 효과적으로 급성 통풍 발작을 예방할 수 있습니다.


3) 부신피질자극호르몬(ACTH) 및 스테로이드제제

Colchicine이나 NSAIDs가 효과가 없거나 이를 투여하지 못하는 상황에서 부신피질 자극 호르몬제나 스테로이드제제를 사용할 수 있습니다.


만성 통풍의 치료

통풍의 치료는 질환의 원인이 요산 결정체의 과다 축적에 있기 때문에 요산의 형성을 억제하거나 소변으로 많이 내보내는 것이 가장 중요한 원칙이다. 


요산의 높은 혈중 농도를 조절하는 것이 요산 결석과 같은 합병증을 감소시키며 반복적인 통풍 발작과 만성적 통풍의으로의 진행을 예방할 수 있어서 중요합니다. 요산의 혈중 농도를 조절하는 것은 일반적으로 평생 지속합니다. 흔히 쓰이는 치료제(요산 강하제)에는 요산 합성 억제제(xanthine oxidase inhibitors), 요산 배설 촉진제(uricosuric agents)가 있으며, 약물의 선택은 하루 24시간동안 소변으로 배출되는 요산의 양, 신장 기능 등의 소견을 종합하여 환자의 상태에 따라 약제를 선택합니다. 


1) 요산합성 억제제

Allopurinol알로퓨리놀(제품명 : Zyloric자이로릭 100mg/T) 

Allopurinol은 통풍 치료의 대표적인 약물로 퓨린 생성과정에 중요한 효소인 xanthine oxidase를 억제하여 요산의 생성을 저하시키는 것이 주 작용이다.

그러나 동시에 다른 효소들을 억제하므로 과민반응(hypersensitive reaction) 등 다양한 부작용을 나타낼 수 있다. 

Allopurinol은 흔하게 위장관 장애, 간지러움이나 피부발진이 부작용으로 나타날 수 있지만 심한 경우는 드뭅니다.


투여 대상 환자 
ㄱ) 소변으로 과다한 요산이 배출되는 경우(일일 약 700mg 이상)
ㄴ) 신장 기능이 저하된 경우 
ㄷ) 결정성 만성 통풍 
ㄹ) 요산 결석의 과거력이 있는 경우 

약물의 사용 초기시 통풍 발작이 유발될 수 있으므로 급성 관절염 발생시는 사용하지 않고 콜키친이나 소염진통제를 사용하거나 함께 투여해야 한다. 

Febuxostat페북소스타트(제품명 : Feburic페브릭 80mg/T) 

1965년 알로퓨리놀이 FDA 허가를 받은 이후 최근까지 새로운 약제가 개발되지 않다가 2009년 페북소스타트가 새롭게FDA 승인을 받은 신약이다.

Febuxostat은 알로퓨리놀과 효과가 비슷하나, 퓨린 유사체가 아니며xanthine oxidase만을 억제하므로 과민반응이 나타나지 않는 것이 최대 장점이다.

부작용이 적은 편이며, 일반적으로 식사와 관계없이 하루에 1번 복용할 수 있습니다.

Allopurinol에 효과가 불충분하거나 과민반응, 금기 등 Allopurinol을 사용할 수 없는 경우에 주로 사용되고 있습니다.


용량 : 이 약은 식사와 관계없이 1일 1회 40mg 또는 80mg을 투여한다. 이 약은 매우 신속히 작용하므로 2주 후에 혈청 요산 농도를 재검사한다. 치료목표는 혈청 요산 농도를 6 mg/dL(357 μmol/L) 미만으로 낮추면서 유지하는 것이다.

2) 요산배설 촉진제

요산 배설 촉진제는 신장에서 요산의 재흡수를 억제하여 소변으로 요산의 배설을 촉진합니다. 요산 배설 촉진제는 요산결석이 생길 우려가 있어 이를 예방하기 위해 저용량으로 시작하여 서서히 증량하여야 하며, 하루 1.5L~2L 이상의 수분섭취가 요로결석의 예방에 도움이 될 수 있습니다. 요로 배설 촉진제에는 Probenecid와 Benzbromarone 등이 있습니다.

Probenecid는 신기능이 떨어진 환자에게는 사용하지 않는 것이 권장되며, Benzbromarone은  신기능이 떨어진 환자에서도 사용할 수 있습니다. 


Benzbromarone(제품명 : Narcaricin 50mg/T)

소변으로 요산 배출을 증가시키는 약제로, 결석의 생성을 증가시킬 수 있으므로 결석이 있는 환자나 신기능에 이상 있는 환자에게는 사용하지 않으며, 드물게 요산 결석이 생길 수 있으므로 물을 많이 마시도록 하며 소변의 산도를 알칼리성이 되도록 하기도 한다.

페글로티카제(pegloticase)
하등동물에서는 유리카제(uricase)라는 효소가 요산을 산화시켜 알란토인(allantoin)을 형성하는데 알란토인은 요산에 비해 5-10배 물에 잘 녹아 소변으로 배출이 잘 된다. 불행하게도 인간은 이 효소를 생성하는 유전자의 돌연변이로 인해 발현되지 않으므로 요산의 농도가 증가하게 된다. 인간에서 uricase의 돌연변이가 일어나게 된 가설로는 빙하기에 저온에서 살아남기 위한 방편으로 돌연변이가 발생되었다고 한다. 따라서 이 효소를 약으로 만들면 통풍의 치료제로 사용이 가능하다. 1960년에 이미 약으로 생산이 되었으나 반감기가 짧고 알레르기 반응이 심해 종양용해증후군(tumor lysis syndrome)으로 혈중 요산 농도가 급격히 상승한 경우에만 사용하였다. 그러나 최근에 유리카제에 폴리에틸렌 글라이콜기를 붙여 반감기를 연장시킨 약제인 페글로티카제가 개발되어 임상시험 중에 있다. 이 약제의 장점은 혈중 요산 농도를 급격하게 감소시키며 tophi의 크기를 감소시킬 수 있는 약제로 관심을 받고 있다.

[식사 요법]
통풍 뿐만 아니라 병원을 찾는 대부분의 우리나라 환자들이 의사에게 흔히 하는 질문은 음식에 관한것이다. 사실, 혈중 요산에 끼치는 음식물이 영향은 그리 크지 않기 때문에 식이 요법에 절대적으로 얽매일 필요는 없다.
실제로 퓨린이 전혀 없는 식사는 맛이 별로 없기 때문에 오래 지속하기는 여간 어렵지 않다. 다만 과식을 하고 나면 곧 관절염이 재발하거나 급성 증상이 나타난 시기에는 퓨린 함량이 아주 많은 3군의 식사는 제한하는 것이 좋겠다 (표 1). 최근 몇몇 연구에서 Fructose가 혈중 요산 농도를 증가시키는 것으로 보고되었다. Fructose는 가공된 음식이나 탄산음료에 주로 많이 함유되어 있다. 또한 Fructose는 신장에서 요산을 흡수시키는 SLC2A9단백에 요산과 경쟁하여 요산의 배설을 억제한다. 그 이외에 수분 섭취를 늘려서 소변의 양을 늘리는 것도 요산 조절에 도움이 되겠다. 일반적인 식품 이외 술은 반드시 금하는 것을 철칙으로 삼아야 한다. 왜냐하면 술은 혈중 요산의 합성을 증가시키고, 소변으로의 배설도 억제해서 급성 발작의 발생률이 증가하기 때문이다. 특히 맥주는 포함된 퓨린체 때문에 요산의 증가가 더욱 현저하므로 독주보다 더 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 최근 와인이 혈중 요산 농도에 변화를 주지 않는다고 보고되어 음주를 하여야 하는 경우에는 와인이 가장 해가 적은 것으로 생각된다.
요산 함유 식이를 걱정하여 너무 금식하거나 소식하면 에너지 생산을 위해 조직을 분해하여 요산을 증가시킨다. 따라서 탄수화물은 충분히 섭취하여 영양분이 부족하지 않도록 하는 것이 바람직하다.
약물 치료 이외에도 통풍 환자가 주의해야 할 점은 비만한 체중이 되지 않도록 적당한 식사 조절과 적당한 운동이 필요하며, 너무 과로하거나 운동이 지나치면 수분 부족으로 인해 통풍이 유발될 수 있음을 유의해야 한다.  


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표1.  퓨린의 함량에 따른 식품의 분류


퓨린 : adenine, guanine, hypoxanine, xantine 등

퓨린이 아주 많은 음식 : 맥주효모내장(곱창, 천엽, 간, 염통, 허파 등), 뇌, 등푸른 생선(정어리, 청어, 고등어, 꽁치 등), 멸치(멸치조림, 멸치국물 등), 고깃국물(곰국, 갈비탕 등), 말린 새우말린 표고버섯, 누룩, 막걸리, 식혜, 콩가루, 육즙, 발효식품(메주, 효모 등)


퓨린이 많은 음식 : 육류(수,조,어)와 그 가공품(햄, 소시지, 베이컨), 콩류(팥, 대두)와 그 가공물(간장, 된장, 청국장), 곡물을 그늘에 싹틔운 식품이나 그늘에서 희고 연하게 재배하여 식용으로 하는 식물(콩나물, 숙주나물, 엿기름, 아스파라거스, 땅두릅 등), 게, 굴, 말린 오징어


퓨린이 적은 음식 : 곡류(쌀, 보리, 메밀, 옥수수 등 오트밀과 전곡 제외)와 그 가공품(크래커, 마카로니, 스파게티), 덩이줄기(감자, 고구마, 토란 등), 과일과 그 가공품(통조림, 잼, 과즙), 야채류, 해조류(김, 미역, 다시마 등), 계란, 우유와 그 가공품(치즈, 버터), 장어, 빙어, 돼지 등심, 돼지 갈비, 소 어깨 등심, 가공어육, 어묵, 명란젓, 땅콩을 제외한 견과류


곡류나 콩류의 씨눈은 요산을 생성하므로 도정한 곡류 권장.

육류 조리시 굽는것보다는 삶아서 국물없이 먹는것을 권장.

어육류는 1일 120g 이내로 제한.


술의 퓨린 함유량은 맥주에서 가장 많았고, 막걸리와 와인에서 적은양이 검출되었으며, 소주와 고량주와 위스키 등에서는 거의 검출되지 않았다.


알콜과 통풍과의 관계(코호트의 연구) : 알콜섭취량과 통풍위험도는 비례, 주류의 종류에 따라 통풍위험도가 달랐다. 알콜은 요산생성증가와 요산배출 감소를 초래.

알콜섭취량 10-14g -> 상대위험도 1.32, 50g 이상 -> 상대위험도 2.53

맥주 335ml -> 상대위험도 1.49, 증류주(진, 럼, 위스키, 보드카 등) 44ml -> 1.15, 와인 118ml(두잔) -> 1.04